Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A maioria das doenças litiásicas das vias biliares necessita de algum tipo de procedimento cirúrgico para seu tratamento. Atualmente, a videolaparoscopia, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, a colangiografia trans-hepática e a cirurgia aberta são os métodos mais utilizados⁽¹⁾ nesses tratamentos. A escolha depende das condições clínicas do paciente, das características morfológicas e localização do cálculo.

Cerca de 90% dos cálculos biliares são tratados com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica⁽²⁾, porém, quando há falha do método por cálculos volumosos, localização atípica, alteração anatômica da ampola hepatopancreática, presença de divertículo duodenal, condições pós-transplante hepático ou cirurgias prévias que envolvam o estômago, com necessidade de derivação em Y de Roux, outras modalidades devem ser utilizadas⁽³⁾.

Com o aperfeiçoamento de materiais endoscópicos, a nefrolitotripsia percutânea e a ureteroscopia surgiram como importante opção para o tratamento do cálculo renal e ureteral. Em consonância com essa evolução e com o aprimoramento técnico dos cirurgiões e radiologistas intervencionistas, a abordagem multidisciplinar dos pacientes possibilitou que essas modalidades fossem amplamente utilizadas e aplicadas em situações distintas, como nos casos de litíase das vias biliares⁽¹⁾.

Recentemente, o desenvolvimento tecnológico proporcionou o surgimento de aparelhos de fino calibre, flexíveis e de novas fontes de energia para a fragmentação desses cálculos, que, associados aos conhecimentos da endoscopia urológica e da radiologia intervencionista, apresentam-se como alternativas promissoras na tentativa de solucionar casos complexos de litíase biliar ou, também, na falha ou na impossibilidade da realização dos métodos convencionais^(4–8).

Embora seja factível o emprego de técnicas da endoscopia urológica para tratamento de cálculo em vias biliares, suas indicações ainda não estão bem definidas^(9,10). Descrevemos a seguir a técnica realizada com ureteroscópio flexível Ho:YAG e técnicas de radiologia intervencionista para remoção de cálculos biliares complexos (Figura 1).




PROCEDIMENTO

Inicialmente, realiza-se a punção da via biliar (direita ou esquerda) com base nos exames por imagem prévios e guiada por fluoroscopia. Procede-se a colangiografia com projeção oblíqua anterior direita para o melhor planejamento do procedimento. A visualização direta do cálculo se dá pelo fibroscópio flexível 7,5F introduzido por uma bainha 10F × 35 cm, com solução de cloreto de sódio 0,9% para irrigação contínua a uma pressão de 200 mmHg. Realiza-se, então, a fragmentação do cálculo biliar com fibra laser 200 μm, potência de 0,6 J/pulso a 1,0 J/pulso e frequência de 6 Hz a 10 Hz. Fragmentos de cálculos são lançados no duodeno ou retirados com basket de nitinol. Ao final do procedimento, uma colangiografia de controle é necessária para confirmar a ausência de fragmentos de cálculos biliares intra-hepáticos.

Em nosso serviço, um dreno biliar externo é deixado e os pacientes recebem alta em até 48 horas. Em 60 dias é realizada a troca do dreno por um de maior calibre (10F por 12F e posteriormente 12F por 14F), e cerca de 6 a 9 meses é feita retirada do dreno após a confirmação da ausência de cálculos.


REFERÊNCIAS

1. Ponsky LE, Geisinger MA, Ponsky JL, et al. Contemporary “urologic” intervention in the pancreaticobiliary tree. Urology. 2001;57:21–5.

2. Williams E, Beckingham I, El Sayed G, et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2017;66:765–82.

3. Rimon U, Kleinmann N, Bensaid P, et al. Percutaneous transhepatic endoscopic holmium laser lithotripsy for intrahepatic and choledochal biliary stones. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34:1262–6.

4. Gamal EM, Szabó A, Szüle E, et al. Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated T-tube tract. Surg Endosc. 2001;15:473–6.

5. Hazey JW, McCreary M, Guy G, et al. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium:YAG laser. Surg Endosc. 2007;21:1180–3.

6. Shamamian P, Grasso M. Management of complex biliary tract calculi with a holmium laser. J Gastrointest Surg. 2004;8:191–9.

7. Zurstrassen CE, Bitencourt AGV, Guimaraes MD, et al. Percutaneous stent placement for the treatment of malignant biliary obstruction: nitinol versus elgiloy stents. Radiol Bras. 2017;50:97–102.

8. Cardarelli-Leite L, Fornazari VAV, Peres RR, et al. The value of percutaneous transhepatic treatment of biliary strictures following pediatric liver transplantation. Radiol Bras. 2017;50:308–13.

9. Adamek HE, Maier M, Jakobs R, et al. Management of retained bile duct stones: a prospective open trial comparing extracorporeal and intracorporeal lithotripsy. Gastrointest Endosc. 1996;44:40–7.

10. Wolf JS Jr, Nakada SY, Aliperti G, et al. Washington University experience with extracorporeal shock-wave lithotripsy of pancreatic duct calculi. Urology. 1995;46:638–42.










1. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0001-5930-1383
2. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0001-6713-2575
3. Santa Casa de Campo Grande, Campo Grande, MS, Brasil. 3. Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil; https://orcid.org/0000-0002-4483-0685
4. Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil; https://orcid.org/0000-0002-5880-1703
5. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0003-0006-3725

Correspondência:
Dr. Thiago Franchi Nunes
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E-mail: thiagofranchinunes@gmail.com

Recebido para publicação em 11/5/2018
Aceito, após revisão, em 6/7/2018

Data de publicação: 05/08/2019