Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Elementos descritivos em radiologia muitas vezes são baseados em normativas e consensos. Há casos, entretanto, em que o radiologista utiliza metáforas em forma de sinais, em alusão a alimentos, animais ou objetos, para sustentar sua hipótese para determinado problema e descrever os achados de determinada doença. Sinais, quando presentes, são importantes, pois aludem a um diagnóstico mais específico e adicionam um certo grau de confiança no diagnóstico. Em geral, “reconhecemos o que já conhecemos” e ferramentas que auxiliam na interpretação das imagens são vantajosas. Nesta primeira parte os autores discutirão 15 sinais em neurorradiologia, com imagens ilustrativas de cada um.

Sinal do “sorvete” do osso temporal

O sinal do “sorvete” do osso temporal representa o aspecto normal da articulação incudomalear à tomografia computadorizada (TC) do osso temporal. A cabeça do martelo (malleus) representa a bola do sorvete e o corpo da bigorna (incus), o cone (Figura 1). A identificação anatômica destas estruturas é importante, principalmente nos casos traumáticos em que pode haver luxação desta articulação.




Sinal do cordão na trombose venosa cerebral

Trombose venosa cerebral (TVC) é uma entidade rara, com apresentação clínica variada. Setenta e cinco por cento dos casos de TVC ocorrem em mulheres jovens, com idade entre 20 e 40 anos, sendo o seio sagital superior (SSS) mais frequentemente acometido (62% dos casos). Esta incidência pode ser explicada pela gravidez, puerpério e uso de contraceptivo oral(1). O diagnóstico pode ser feito por intermédio de TC (o mais prontamente disponível), ressonância magnética (RM) (a modalidade de escolha) ou por angiografia convencional (AC) (o mais invasivo). Em 20% dos casos a TC é normal. Os achados são classificados em diretos ou indiretos. O sinal do cordão e o sinal do delta vazio são sinais diretos de TVC. Os achados indiretos incluem: edema, infarto e hemorragia. O sinal do cordão é caracterizado como um aumento da densidade dos seios e das veias corticais ou profundas (Figura 2), proveniente do material trombosado no interior do vaso acometido. O sinal do cordão é mais frequentemente identificado entre as duas semanas do início dos sintomas. Com o passar do tempo, o trombo se torna isodenso e subsequentemente hipodenso(2).




Sinal do delta vazio na trombose de seios venosos

O sinal do delta vazio pode ocorrer nos casos de TVC, caracteristicamente envolenvolvendo o SSS. Nas imagens contrastadas de TC/RM, o sinal é caracterizado por uma área triangular central, que não realça (trombo propriamente dito), delimitada pela duramáter captante de contraste (Figura 3)(3). Um grande número de fatores pode levar à TVC: processos inflamatórios, infecção, fibrose das paredes dos seios venosos, compressão e extensão tumoral direta e estados de hipercoagulabilidade(4). O sinal do delta vazio pode não ser identificado na primeira semana (o material é isodenso) e também nos casos crônicos (mais de dois meses), devido à recanalização do trombo(5).




Sinal da seta no aneurisma da artéria cerebral média roto

O padrão de distribuição do sangramento no espaço subaracnoideo pode indicar a localização mais provável de um aneurisma roto. Nos aneurismas da bifurcação da artéria cerebral média (ACM), a hemorragia subaracnoide pode apresentar o formato de uma seta, com a haste e a ponta da seta representando sangue na porção horizontal da fissura sylviana e na região opercular frontotemporal, respectivamente (Figura 4)(6).




Sinal da artéria densa no infarto agudo da artéria cerebral média

O sinal da ACM densa é um dos sinais precoces de isquemia no território de irrigação desta artéria e ocorre por um aumento na densidade dos seus segmentos proximais, secundário a trombose (Figura 5). Falso-positivos podem ocorrer, principalmente nos casos de calcificações parietais, especialmente junto à bifurcação das artérias carótidas internas e nos segmentos médio e distal dos segmentos M1 das ACMs. Convém ressaltar que os ramos distais das ACMs raramente apresentam calcificações parietais. Outra causa de falsopositivos são as hemorragias subaracnoideas focais, especialmente se localizadas na fissura sylviana, que podem simular uma ACM anormalmente densa(7).




Sinal do ponto “dot sign” no infarto agudo da artéria cerebral média

O “dot sign” ou sinal do ponto é um dos sinais precoces de infarto agudo. Corresponde a uma hiperdensidade puntiforme localizada na fissura sylviana. O sinal representa trombose nos segmentos M2 ou M3 da ACM à TC sem contraste. A presença de um trombo/coágulo no interior do vaso altera e aumenta sua densidade (Figura 6). O “dot sign” tem alta especificidade e alto valor preditivo positivo, mas possui baixa sensibilidade(8).




“Hot nose sign” na morte cerebral

O “hot nose sign” é um sinal característico da morte cerebral. É definido pela presença de atividade precoce e aumentada de radiofármaco nos exames de medicina nuclear na região nasofaríngea. Pode ser também visto como intenso “blush” (hiperemia) na AC (Figura 7). O fenômeno decorre da redução de fluxo sanguíneo na artéria carótida interna e aumento de fluxo na carótida externa. Este sinal não é exclusivo da morte cerebral e pode ser encontrado em diversas situações que levam à redução do fluxo intracraniano de uma ou de ambas as artérias carótidas internas(9).




Sinal da letra grega tau (τ) na persistência da artéria trigeminal

O sinal da letra grega τ ocorre na persistência da artéria trigeminal (PAT) e é identificado na AC, na angio-TC ou naangio-RM. A PAT é o tipo mais prevalente de anastomose entre o sistema carotídeo e o basilar. O sinal é formado pelos segmentos horizontal e vertical da artéria carótida interna e a artéria trigeminal persistente propriamente dita (Figura 8). Quando presente, a PAT está associada a hipoplasia da artéria basilar. Na maioria dos casos é um achado incidental, no entanto, está associada a paralisia do nervo oculomotor, neuralgia do trigêmeo ou eventualmente a aneurismas(10).




Cabeça de medusa na anomalia do desenvolvimento venoso

O sinal de cabeça de medusa é indicativo de anomalias do desenvolvimento venoso (ADVs), que pode ser identificado por AC, TC e RM. ADV consiste em agrupamento de veias medulares anômalas dilatadas com distribuição radial, convergindo para uma veia transparenquimatosa dominante de maior calibre, que pode drenar para uma veia cortical, para seios durais ou para o sistema venoso profundo (Figura 9). As ADVs são as anomalias vasculares intracranianas mais comumente encontradas. Em 30% dos casos estão associadas a cavernomas. São considerados achados incidentais, porém em alguns casos podem levar a hemorragia intracraniana, trombose e infarto venoso(11). Hemorragias secundárias a ADV são raras, com risco anual de 0,7%(12).




Sinal da roda de carroça (“spoke wheel sign”) no meningioma

O sinal da roda de carroça (“spoke wheel sign”) refere-se ao aspecto angiográfico característico encontrado nos meningiomas. O aspecto é de múltiplas pequenas artérias com disposição radial a partir de uma artéria nutridora dominante (Figura 10). Meningiomas são os tumores primários intracranianos mais comuns em adultos. São lesões extra-axiais de comportamento benigno (grau I da Organização Mundial da Saúde), bem vascularizadas e de crescimento lento. Outra característica marcante e muito comum nos meningiomas é a presença de cauda dural e, em um quarto dos casos, hiperostose do osso adjacente( 13).




Sinal da casca de cebola (“onion skin sign”) na esclerose concêntrica de Baló

O sinal da casca de cebola é considerado um sinal patognomônico da esclerose concêntrica de Baló(14). Nos primeiros relatos desta doença, a maioria dos pacientes acometidos evoluía desfavoravelmente para óbito ou incapacitação. Casos recentes, porém, têm tido curso menos dramático. A esclerose concêntrica de Baló pode ocorrer como fenômeno isolado ou preceder o desenvolvimento de esclerose múltipla. As lesões da esclerose concêntrica de Baló apresentam um padrão peculiar de lamelas concêntricas de substância branca em desmielinização alternadas por lamelas de substância branca mielinizada ou em remielinização, são mais comumente encontradas nos lobos frontais, mas podem ser vistas em todo o neuroeixo(14). A RM é o melhor método para diagnóstico e acompanhamento. Apesar de as imagens ponderadas em T2 serem mais sensíveis para demonstrar as lesões desmielinizantes, os anéis concêntricos são mais bem identificados em T1 (Figura 11). O realce após a injeção do meio de contraste é variável e provavelmente representa áreas ativas de desmielinização( 15).




Sinal do alvo excêntrico na toxoplasmose

O sinal do alvo excêntrico ou assimétrico é altamente sugestivo de toxoplasmose do sistema nervoso central. Este sinal representa um abscesso com realce anelar e que contém em seu interior outra lesão nodular excêntrica com realce (Figura 12). Este sinal tem alta especificidade mas baixa sensibilidade, sendo encontrado em aproximadamente 30% dos casos. A correlação patológica deste sinal não é totalmente conhecida, mas acredita-se que se trata de dobras internas e invaginações das paredes do abscesso(16).




Sinal do reverso na anóxia cerebral difusa

O sinal é caracterizado pela inversão relativa da atenuação entre as estruturas supratentoriais e infratentoriais à TC sem contraste e pode indicar dano cerebral difuso. Há aumento relativo da densidade do cerebelo, gânglios da base e tálamos, com redução da densidade do córtex cerebral e substância branca (Figura 13). Algumas causas incluem trauma craniano, hipóxia, asfixia no parto, afogamento, status epilepticus, hipotermia, meningite bacteriana e estrangulamento. A patogênese não é totalmente esclarecida(17).




“Dedos de Dawson” na esclerose múltipla

O sinal dos “dedos de Dawson” na esclerose múltipla corresponde às lesões localizadas na substância branca periventricular, com maior eixo perpendicular ao corpo caloso, com aspecto ovoide, relacionadas a alterações inflamatórias ao redor das veias medulares (Figura 14). James Walker Dawson foi um patologista escocês que desenvolveu importantes estudos em esclerose múltipla. As placas de desmielinização na esclerose múltipla estão comumente situadas na substância branca justacortical, periventricular, no corpo caloso e interface calososseptal e apresentam alto sinal nas sequências com tempo de repetição longo e hipo a isossinal em T1(18).




Sinal do Monte Fuji no pneumoencéfalo hipertensivo

Este sinal é visto nos casos de pneumoencéfalos subdurais bilaterais hipertensivos. Tais coleções aéreas causam compressão sobre os lobos frontais, que assumem formato semelhante à silhueta do Monte Fuji (Figura 15). O pneumoencéfalo hipertensivo representa uma urgência neurocirúrgica, na qual existe um mecanismo valvar unidirecional que permite a livre entrada de ar e prejuízo de sua saída. O sinal é útil na diferenciação entre os pneumoencéfalos hipertensivos dos não hipertensivos. As causas de pneumoencéfalo hipertensivo incluem: pós-operatórios de drenagem de hematomas subdurais crônicos, de cirurgias da base do crânio, nos seios paranasais e na fossa posterior, e trauma craniano( 19).




CONCLUSÃO

Sinais são ferramentas valiosas pois remetem a um diagnóstico mais específico e adicionam um certo grau de confiança no diagnóstico. Cabe ao médico assistente, munido de tais informações, fazer a correlação dos achados de imagem com os achados clínicos do paciente.


REFERÊNCIAS

1. Filippidis A, Kapsalaki E, Patramani G, et al. Cerebral venous sinus thrombosis: review of the demographics, pathophysiology, current diagnosis, and treatment. Neurosurg Focus. 2009;27:E3.

2. Vyas S, Singh P, Rahul K, et al. “Cord sign” in deep cerebral venous thrombosis. J Emerg Med. 2009. [Epub ahead of print].

3. Virapongse C, Cazenave C, Quisling R, et al. The empty delta sign: frequency and significance in 76 cases of dural sinus thrombosis. Radiology. 1987;162:779–85.

4. Provenzale JM, Joseph GJ, Barboriak DP. Dural sinus thrombosis: findings on CT and MR imaging and diagnostic pitfalls. AJR Am J Roentgenol. 1998;170:777–83.

5. Lee EJ. The empty delta sign. Radiology. 2002; 224:788–9.

6. Maramattom BV, Wijdicks EF. Arrow sign in MCA trifurcation aneurysm. Neurology. 2004;63: 1323.

7. Morita S, Ueno E, Masukawa A, et al. Hyperattenuating signs at unenhanced CT indicating acute vascular disease. Radiographics. 2010;30:111– 25.

8. Barber PA, Demchuk AM, Hudon ME, et al. Hyperdense sylvian fissure MCA “dot” sign: a CT marker of acute ischemia. Stroke. 2001;32:84–8.

9. Orrison WW Jr, Champlin AM, Kesterson OL, et al. MR ‘hot nose sign’ and ‘intravascular enhancement sign’ in brain death. AJNR Am J Neuroradiol. 1994;15:913–6.

10. Kalidindi RS, Balen F, Hassan A, et al. Persistent trigeminal artery presenting as intermittent isolated sixth nerve palsy. Clin Radiol. 2005;60: 515–9.

11. Truwit CL. Venous angioma of the brain: history, significance, and imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 1992;159:1299–307.

12. Garner TB, Del Curling O Jr, Kelly DL Jr, et al. The natural history of intracranial venous angiomas. J Neurosurg. 1991;75:715–22.

13. Campbell BA, Jhamb A, Maguire JA, et al. Meningiomas in 2009: controversies and future challenges. Am J Clin Oncol. 2009;32:73–85.

14. Caracciolo JT, Murtagh RD, Rojiani AM, et al. Pathognomonic MR imaging findings in Balo concentric sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22:292–3.

15. Simon JH, Kleinschmidt-DeMasters BK. Variants of multiple sclerosis. Neuroimaging Clin N Am. 2008;18:703–16, xi.

16. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ. Teaching atlas of brain imaging. New York, NY: Thieme; 1999.

17. Han BK, Towbin RB, De Courten-Myers G, et al. Reversal sign on CT: effect of anoxic/ischemic cerebral injury in children. AJR Am J Roentgenol. 1990;154:361–8.

18. Traboulsee AL, Li DK. The role of MRI in the diagnosis of multiple sclerosis. Adv Neurol. 2006; 98:125–46.

19. Sadeghian H. Mount Fuji sign in tension pneumocephalus. Arch Neurol. 2000;57:1366.










1. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico pór Imagem (CBR), Fellow em Neurorradiologia do Montreal General Hospital, McGill University Health Centre (MUHC), Montreal, Quebec, Canadá.
2. Médicos Residentes em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Universitário de Brasília, Brasília, DF, Brasil.
3. Médico Neurorradiologista do Hospital Universitário de Brasília e do Hospital Santa Luzia, Brasília, DF, Brasil.
4. Médico Neurorradiologista, Chefe do Departamento de Neurorradiologia da Medimagem – Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo e do Hospital Santa Catarina, São Paulo, SP, Brasil.
5. Médica Neurorradiologista, Professora de Radiologia, Diretora do Neuroradiology Fellowship Program, McGill University Health Centre (MUHC), Montreal, Quebec, Canadá.

Endereço para correspondência:
Dr. Fabrício Guimarães Gonçalves
Department of Diagnostic Radiology, Montreal General Hospital
1650 Cedar Avenue
Montreal, Quebec, Canada H3G 1A4
E-mail: goncalves.neuroradio@gmail.com

Recebido para publicação em 23/3/2010.
Aceito, após revisão, em 5/10/2010.

Trabalho realizado no Montreal General Hospital, McGill University Health Centre (MUHC), Montreal, Quebec, Canadá.