Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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INTRODUÇÃO

Metatarsalgia refere-se a dor na região do pé que contém os cinco metatarsais, podendo estar relacionada a lesões de partes moles, ósseas, articulares e periarticulares^(1,2). As manifestações clínicas nos pacientes com metatarsalgia podem ser inespecíficas ou atípicas e com avaliação limitada pela radiologia convencional, sendo indicado o prosseguimento do estudo com a ressonância magnética (RM)⁽³⁾, por meio da qual é possível, na maioria dos casos, definir a localização anatômica, a extensão da lesão e o envolvimento de estruturas adjacentes, possibilitando um diagnóstico mais preciso, além de permitir a detecção de lesões ocultas associadas que podem alterar o prognóstico.

Nosso objetivo é descrever e ilustrar, em ensaio iconográfico com imagens de RM, as principais doenças que causam metatarsalgia. Para desenvolver este ensaio, optamos por dividir as causas de metatarsalgia em tumorações de partes moles, lesões traumáticas, infração de Freiberg, doenças dos sesamóides, doenças articulares e pé diabético, a fim de facilitar o diagnóstico diferencial das lesões.

 

TUMORAÇÕES NÃO NEOPLÁSICAS DE PARTES MOLES

Amplo espectro de tumorações de partes moles ocorre no pé e tornozelo, a maioria delas benigna, sendo as não neoplásicas, como o neuroma de Morton, o ganglion e a fibromatose plantar, muito mais freqüentes do que as neoplasias verdadeiras⁽⁴⁾.

Neuroma de Morton × bursite

As afecções que acometem o espaço entre as cabeças dos metatarsais são em pequeno número, representadas basicamente pelo neuroma de Morton e pelas bursites.

O neuroma interdigital, ou de Morton, é causa comum de metatarsalgia. É uma lesão não neoplásica que consiste de fibrose perineural e degeneração nervosa⁽³⁾. Por definição, é centrado na região da banda neurovascular, entre as cabeças dos metatarsais (mais freqüentemente entre o terceiro e o quarto raios) e abaixo do ligamento metatarsal transverso profundo⁽⁵⁾. Pode estar presente em pacientes assintomáticos⁽⁶⁾ e alguns trabalhos propõem que, para ser considerado relevante na RM, o neuroma deve ter diâmetro transverso mínimo de 5 mm, além de estar associado a achados clínicos compatíveis^(5,7). O aspecto típico é de lesão com sinal baixo ou intermediário em T1 e baixo em T2 (representando o componente fibroso da lesão) e, geralmente, com realce moderado e homogêneo, mais bem identificado nas seqüências T1 com supressão de gordura (Figura 1)⁽⁸⁾. O uso de gadolínio é controverso^(9,10), porém auxilia na diferenciação entre as tumorações sólidas e císticas, como as bursites, que freqüentemente acompanham essas lesões intermetatarsais⁽⁸⁾.

As bursites também podem estar presentes em casos de trauma, infecção, artrite reumatóide, gota. Além de acometerem as bursas intermetatarsais (Figura 2) podem ocorrer nas bursas adventícias (localizadas abaixo das cabeças dos metatarsais) (Figura 3). São caracterizadas na RM como coleções líquidas bem definidas, com hipossinal em T1 e hipersinal em T2/STIR e com realce periférico após a administração do meio de contraste⁽³⁾. Pequenas coleções com diâmetro transverso de 3 mm ou menos nas três primeiras bursas intermetatarsais podem ser fisiológicas⁽⁷⁾.

 

 

Ganglion

Os ganglions são lesões císticas com conteúdo mucinoso e cápsula fibrosa. No pé, com freqüência, localizam-se na região dorsal, adjacente a cápsula articular, bainha tendínea, tendão ou ligamento e, usualmente, não há comunicação demonstrável com o espaço articular. As lesões apresentam-se bem delimitadas, comumente de aspecto lobulado, com septações e com hipossinal ou sinal intermediário em T1 e hipersinal em T2 e fino realce periférico pelo meio de contraste (Figura 4)^(4,6).

Fibromatose plantar

A fibromatose plantar consiste de proliferação fibrosa que, em geral, ocorre no aspecto medial e superficial da fáscia plantar⁽³⁾. Um ou mais nódulos podem estar presentes, caracterizados por hipossinal ou sinal intermediário em T1 e, na maioria dos casos, hipossinal em T2 (Figura 5). Geralmente, não há edema inflamatório adjacente. O realce pelo meio de contraste é variável^(3,11).

 

LESÕES TRAUMÁTICAS

Ruptura da placa plantar

A placa plantar é uma estrutura fibrocartilaginosa que reforça a cápsula articular das metatarsofalângicas. É identificada nas imagens de RM ponderadas em T1 e T2 como uma banda regular com hipossinal, localizada junto ao aspecto plantar da cabeça do metatarsal e que se insere na base da falange proximal, adjacente à superfície articular, profundamente aos tendões flexores. As rupturas da placa plantar podem estar relacionadas a eventos traumáticos agudos ou traumas repetitivos subagudos (lesões degenerativas)⁽⁵⁾.

Lesões traumáticas agudas, em geral, são causadas por hiperextensão, principalmente da primeira metatarsofalângica, resultando em ruptura completa ou parcial da placa plantar, que se caracteriza na RM por descontinuidade e hipersinal dessa estrutura, comumente acompanhada de edema de partes moles e de lesões condrais e subcondrais (Figura 6)⁽³⁾. Lesões degenerativas tendem a ocorrer da segunda à quinta metatarsofalângicas, mais comumente na segunda metatarsofalângica e em mulheres que utilizam sapato de salto alto e bico fino. Achados de RM incluem aumento do sinal e descontinuidade da placa plantar em T2/STIR, podendo estar associados a tenossinovite do flexor, sinovite da articulação metatarsofalângica e hiperextensão da falange proximal⁽¹²⁾.

Lesões ligamentares

Achados de RM de lesões agudas do ligamento colateral (Figura 7) incluem descontinuidade, desinserção e espessamento do ligamento, associados a aumento do sinal intraligamentar (edema/hemorragia). Obliteração de planos gordurosos adjacentes e extravasamento de líquido para partes moles também podem ser observados⁽¹³⁾.

Fraturas de estresse

Fraturas de estresse dos metatarsais são comuns em corredores, bailarinas, recrutas militares e esportistas. Condições que resultam em alteração da biomecânica, incluindo redução da altura do arco plantar, hálux valgo e cirurgia recente do hálux, podem aumentar o risco de desenvolver fratura de estresse⁽³⁾. As regiões diafisárias médias e distais do segundo ao quarto metatarsais são mais freqüentemente envolvidas. A fratura é caracterizada como uma imagem linear de baixo sinal contígua à cortical, mais bem individualizada em T2/STIR, associada a edema medular. Freqüentemente, há espessamento cortical e edema de partes moles adjacentes associados (Figura 8)⁽⁵⁾.

 

INFRAÇÃO DE FREIBERG

Infração de Freiberg é uma lesão que ocorre na cabeça dos metatarsais (usualmente a segunda ou terceira) e é caracterizada por colapso do osso subcondral, osteonecrose e fissuras condrais. Caracteriza-se, na RM, como área bem delimitada de hipossinal na cabeça do metatarsal, com aumento do sinal em T2/STIR nas fases agudas, progredindo para colapso do osso subcondral, com achatamento da superfície articular, irregularidade da epífise e redução do sinal da medula óssea nas seqüências ponderadas em T2 (esclerose óssea) (Figura 9). Num estágio mais tardio, ocorrem redução do espaço articular e osteofitose marginal⁽³⁾.

 

DOENÇAS DOS SESAMÓIDES

As principais afecções que ocorrem nos sesamóides são a osteoartrose, a sesamoidite, as lesões por estresse e a osteonecrose. O diagnóstico diferencial entre as três últimas pode ser difícil numa fase inicial.

A sesamoidite é uma condição inflamatória decorrente de traumas repetitivos no aspecto plantar do antepé. Os achados de RM incluem aumento do sinal da medula óssea em T2/STIR, com sinal normal ou reduzido em T1 (Figura 10). As alterações de sinal da medula óssea são semelhantes às das lesões por estresse e pode haver sobreposição entre essas condições⁽¹⁴⁾.

Lesões por estresse acometem principalmente o sesamóide medial, que é maior e suporta maior carga, e também podem ocorrer na sincondrose entre as porções de um sesamóide bipartido⁽¹⁴⁾. As fraturas dos sesamóides usualmente são transversas e com margens irregulares, e são identificadas como uma imagem linear de hipossinal com edema medular associado (Figura 11); edema de partes moles adjacentes pode ser encontrado⁽¹¹⁾.

A osteonecrose ocorre mais freqüentemente no sesamóide lateral. O achado inicial de RM pode ser de edema medular, semelhante ao encontrado na sesamoidite e nas lesões por estresse. O realce pode ser bastante variável. Num estágio mais avançado da osteonecrose, caracterizado por irregularidade cortical, colapso ósseo e formação de cistos (Figura 12), o diagnóstico é fácil. A diferenciação com osteoartrose se dá pela presença das lesões "em beijo" entre a cabeça do metatarsal e o sesamóide e pelas alterações articulares adjacentes (Figura 8)⁽¹⁴⁾.

 

DOENÇAS ARTICULARES

Osteoartrose

É comum na primeira metatarsofalângica, podendo envolver os sesamóides (Figura 8). Hálux valgo pode ser um fator precipitante do processo degenerativo. Os achados de RM na osteoartrose incluem redução do espaço articular, osteófitos marginais, cistos subcondrais (com aspecto em "beijo" nas superfícies ósseas adjacentes), edema medular subcondral e esclerose subcondral⁽³⁾.

Artrite reumatóide

A artrite reumatóide comumente afeta os pés, nos quais as lesões mais precoces ocorrem nas metatarsofalângicas⁽³⁾. A RM deve ser o método de imagem de escolha na suspeita de artrite reumatóide, pois possibilita o seu diagnóstico em fases iniciais, pela detecção de sinovite e edema medular^(15,16). Também são encontrados no curso da artrite reumatóide erosões marginais, pannus sinovial (Figura 13), derrame articular, afilamento da cartilagem articular e cistos subcondrais, além de bursite e tenossinovite. O pannus apresenta hipossinal ou sinal intermediário em T1 e hipersinal em T2 com realce homogêneo pelo meio de contraste (hipervascular), e na fase crônica pode mostrar hipossinal em T2, decorrente de fibrose e deposição de hemossiderina⁽³⁾.

Gota

A gota afeta mais freqüentemente a primeira metatarsofalângica. Os achados na fase aguda são inespecíficos e incluem derrame articular e espessamento sinovial.

Os tofos (Figura 14) aparecem na fase crônica da doença, podem produzir erosões ósseas, ter localização intra-articular ou periarticular ou manifestar-se como lesão de partes moles. Apresentam-se com sinal baixo ou intermediário em T1 e variável em T2, mas geralmente com focos de hipossinal que sugerem o diagnóstico. Edema medular pode ocorrer adjacente ao tofo intra-ósseo^(3,5).

 

PÉ DIABÉTICO: OSTEOMIELITE × NEUROARTROPATIA

A osteomielite é uma complicação comum em pacientes diabéticos e, em geral, é decorrente da contaminação através de uma lesão de partes moles. Os locais mais comuns de infecção de partes moles e osteomielite secundária são áreas onde se localizam pontos de maior pressão, como abaixo das cabeças dos metatarsais e do calcâneo, áreas em que pode haver úlceras cutâneas. Os achados de RM incluem hipossinal em T1 e hipersinal em T2/STIR da medula óssea, com realce pelo meio de contraste. A presença de úlcera cutânea, celulite, abscesso, trajeto fistuloso, descontinuidade da cortical e a evidência de gás favorecem a possibilidade de osteomielite (Figura 15). As características de RM da fase aguda da neuroartropatia são semelhantes às da osteomielite, com a medula óssea apresentando sinais de edema (Figura 16). Porém, a localização da lesão óssea no médio-pé, mantendo alguma distância da infecção de partes moles, o envolvimento poliarticular e a ausência de lesões corticais localizadas favorecem o diagnóstico de neuroartropatia. Achados na neuroartropatia crônica incluem esclerose óssea (hipossinal subcondral em T1 e T2), cistos periarticulares, fragmentação óssea, luxações e subluxações, derrame articular e edema de partes moles^(17,18).

 

 

CONCLUSÃO

Na avaliação das metatarsalgias, os achados de RM associados a dados da história clínica e do exame físico podem contribuir de forma decisiva para estabelecer o diagnóstico e/ou estadiar a lesão. O uso combinado com outros métodos de imagem, como a radiografia simples, a tomografia computadorizada e a ultra-sonografia, pode, freqüentemente, acrescentar informações relevantes para estabelecer o diagnóstico e a conduta.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Maria Carolina Guimarães
Rua Antonio José Gonçalves, 105, ap. 62
São Paulo, SP, 04152-140
E-mail: thiagust@ig.com.br

Recebido para publicação em 28/10/2004.
Aceito, após revisão, em 29/8/2005.

 

 

* Trabalho realizado no Diagnósticos da América (Delboni/Lavoisier), São Paulo, SP.