Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

Sr. Editor,

Paciente do sexo masculino, 2 anos de idade, com atrofia de corpo caloso e síndrome genética em investigação, portador de gastrostomia e traqueostomia definitivas, em tratamento clínico com atropina colírio sublingual sem sucesso, com internações prévias motivadas por pneumonia, encaminhado para injeção de toxina botulínica - de uso terapêutico sugerido desde 1822^(1-7) - nas glândulas parótidas e submandibulares, sob orientação ultrassonográfica.

As glândulas parótidas e submandibulares foram estudadas ultrassonograficamente, pelo mesmo médico, com experiência de 15 anos em ultrassonografia (US), e se apresentavam normais. Foram realizadas as medidas das glândulas, com o cálculo de seus volumes, previamente à aplicação de toxina botulínica, 30 e 60 dias após. Sob orientação ultrassonográfica, delimitou-se o melhor local para a injeção da toxina botulínica, evitando-se sua aplicação em estruturas próximas às glândulas salivares, como os músculos relacionados à deglutição e em estruturas vasculares (Figura 1).




Nos controles realizados após o procedimento, a mãe relatou que houve diminuição significativa das compressas utilizadas para limpeza da sialorreia e redução pela metade do número de aspirações traqueais, sem queixas sugestivas de processo inflamatório após a injeção de toxina botulínica. O paciente não apresentou episódio de broncopneumonia no período observado. O estudo ultrassonográfico das glândulas que receberam a toxina botulínica não mostrou alteração nos estudos posteriores à injeção da toxina.

A utilização da US para orientar a injeção da toxina botulínica torna-se importante na população pediátrica, em particular pelas pequenas dimensões das glândulas salivares, o que dificulta sua palpação. Em crianças neuropatas, o uso da US torna-se ainda mais relevante, pois são pacientes que podem apresentar tonicidade muscular exacerbada, e muitas vezes com traqueostomia em um local anatomicamente estreito e com estruturas anatômicas variadas⁽¹⁾. Além disso, a injeção da toxina botulínica em estruturas adjacentes poderia ter um efeito indesejável, como a paralisia de músculos da deglutição, piorando a disfagia⁽¹⁾.

Com relação ao volume das glândulas salivares que recebem a toxina botulínica, estudos demonstraram que não ocorrem alterações histopatológicas, apenas infiltrações linfocitárias após a injeção da toxina, que causariam um encolhimento homogêneo da glândula, sem atrofia associada⁽⁷⁾, e o uso repetido da toxina botulínica poderia causar atrofia das glândulas submandibulares promovendo diminuição permanente da sialorreia⁽⁶⁾. Em nosso caso observamos redução do volume das glândulas salivares, exceto da parótida direita. Especulamos se a aplicação não foi efetiva nesta glândula e se ela pode ter apresentado aumento volumétrico por mecanismos de vicariância. O estudo do volume glandular nestes casos é pioneiro e mais estudos estão em investigação em nosso grupo. Na literatura pesquisada, não encontramos artigos comparando as dimensões glandulares previamente e após a injeção de toxina botulínica em crianças neuropatas. Artigo publicado por Cardona et al.⁽⁸⁾ demonstrou não haver diferenças nas dimensões glandulares entre crianças com e sem sialorreia.

Assim, procuram divulgar mais esta utilização da US, permitindo a injeção segura e precisa da toxina botulínica nas glândulas salivares, possibilitando também avaliação volumétrica evolutiva deste grupo de pacientes de maneira não invasiva.


REFERÊNCIAS

1. Ciftci T, Akinci D, Yurttutan N, et al. US-guided botulinum toxin injection for excessive drooling in children. Diagn Interv Radiol. 2013;19;56-60.

2. Jongerius PH, Joosten F, Hoogen FJ, et al. The treatment of drooling by ultrasound-guided intraglandular injections of botulinum toxin type A into the salivary glands. Laryngoscope. 2003;113:107-11.

3. Erbguth FJ. Botulinum toxin, a historical note. Lancet. 1998;351:1820.

4. Kopera D. Botulinum toxin historical aspects: from food poisoning to pharmaceutical. Int J Dermatol. 2011;50:976-80.

5. Lakraj AA, Moghimi N, Jabbari B. Sialorrhea: anatomy, pathophisiology and treatment with emphasis on the role of botulinum toxins. Toxins (Basel). 2013;5:1010-31.

6. Gok G, Cox N, Bajwa J, et al. Ultrasounded-guided injection of botulinum toxin A into the submandibular gland in children and young adults with sialorrhoea. Br J Oral Maxillofac Surg. 2013;51:231-3.

7. Coskun BU, Savk H, Cicek ED, et al. Histopathological and radiological investigations of the influence of botulinum toxin on the submandibular gland of the rat. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007;264:783-7.

8. Cardona I, Saint-Martin C, Daniel SJ. Salivary glands of healthy children versus sialorrhea children, is there any anatomical difference? An ultrasonographic biometry. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79:644-7.










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Dra. Marcia Wang Matsuoka
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